russareIl russare o russamento non è solo un fastidioso rumore che imbarazza chi lo emette e disturba chi riposa accanto!

Questo aspetto è di sicura rilevanza sociale ed è motivo di discussione nella coppia o nelle comunità nelle quali si è costretti a dormire insieme. Esso è molto spesso, purtroppo, il motivo per il quale il paziente, con il partner, si recano a visita presso il mio studio.

Esiste una branca medica che si interessa di russamento: la medicina del sonno. In essa confluiscono Esperti in tali problematiche afferenti da varie specialità: neurologia, pneumologia, medicina interna, chirurgia maxillo facciale e , naturalmente, otorinolaringoiatria.

Comprenderete bene , allora, che il russare può essere il neo di una sindrome molto più complessa!

Per definizione il russamento “semplice” è “una vibrazione del palato molle più o meno protratta nel corso della notte, che può essere interrotta da sporadiche apnee od ipopnee (<5 o < 10 per ora di sonno). Non sono presenti alterazioni della macro e micro struttura del sonno ne sintomi diurni. Condizione preclinica dell’OSAS”. In parole più semplici un russatore semplice di notte fa solo rumore ma non ha quasi mai apnee e , soprattutto, non ha sintomi durante il giorno.

Ma nelle definizione di russamento leggiamo una sinistra parola: OSAS.
Essa è un acronimo che indica “Obsructive Sleep Apnea Sindrome” in italiano “Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno”.
Ecco qual è la patologia correlata con il russamento che è necessario prevenire e curare quando presente.
Quando si manifesta l’OSAS, il paziente , TUTTE LE NOTTI, va in apnea, a volte ha risvegli improvvisi per la sensazione di soffocamento, di giorno è sonnolento, non riesce a concentrarsi, presenta disturbi comportamentali, ha problemi della sfera sessuale.
L’OSAS rappresenta , quindi, uno stress notturno a carico del cuore, dei polmoni e del cervello.
A causa del collasso delle prime vie aereodigestive l’ossigeno arriva in minori quantità o addirittura il suo flusso per alcuni secondi si interrompe, non raggiungendo questi organi nobili.
La notte non è più per questi pazienti, un periodo di riposo ma di grande fatica.
La sonnolenza che ne deriva è causa di un aumentato rischio di incidenti sul lavoro o automobilistici.
Soprattutto in pazienti tra i 20 ed i 50 anni affetti da OSAS, vi è un maggior rischio (circa 2 -2,5 volte in più) di patologie cerebrovascolari come ictus, aritmie maligne, infarto del miocardio.
Non è, infatti, infrequente scoprire, durante una mia visita per OSAS, che il paziente soffre di ipertensione arteriosa!

L’incidenza di questa malattia, cioè i nuovi casi diagnosticati ogni anno, è circa del 4%.
Ciò vuol dire che in Italia ci sono “MILIONI” di potenziali pazienti affetti da questa sindrome!
Più del 90% dei pazienti affetti da OSAS presenta un collasso delle prime vie aereodigestive durante il sonno che causano apnee/ipopnee che si definiscono “ostruttive”.
La maggior parte di questi pazienti, quindi, è di pertinenza dell’otorinolaringoiatra che è in grado di fare diagnosi.
Lo specialista ORL che si interessa di russamento deve possedere una particolare preparazione in roncochirurgia.

Qual è l’iter diagnostico da seguire?
Vi descrivo quello che faccio nel mio studio per ogni paziente russatore, alla luce della mia esperienza e del mio continuo aggiornamento e perfezionamento in roncochirurgia.

1. Anamnesi roncologica: bisogna ricercare un eventuale aumento di peso negli ultimi anni, patologie cardiovascolari o cerebrovascolari, allergie, diabete, abitudine all’alcol , al fumo di sigaretta, malattie neurologiche e respiratorie. Si somministra in seguito un questionario (Epworth Sleepness Scale) che sarà compilato a cura del paziente. Ad ogni voce egli dovrà rispondere con un grado di gravità che va da 0 a 3. Un punteggio finale maggiore di 10 è indicativo per un alto rischio di OSAS.
2. Calcolo del Body Mass Index: esso è il rapporto tra peso ed altezza in metri elevata al quadrato. Fornisce un numero che indica se il paziente è normotipo, in soprappeso od obeso. Esso insieme con la circonferenza del collo, che descriverò successivamente, è un predittore molto importante della gravità dell’OSAS.
3. Misurazione della circonferenza del collo. Negli uomini se superiore a 43 cm e nelle donne se superiore a 41 cm è indice di un alto rischio di OSAS.
4. Visita otorinolaringoiatrica. Oltre alla classica visita, si osserva il volume tonsillare e la forma del palato e dell’ugola. Quando le tonsille sono molto ingrossate ed il palato allungato determinano una importante ostruzione al passaggio dell’aria durante il sonno. Questa è un utile indicazione per il chirurgo perché sa che intervenendo in questa sede può rimuovere l’ostacolo respiratorio e risolvere il problema.
Si ricerca la classe di Mallampati . Essa è molto utilizzata dagli anestesisti per studiare il paziente prima di addormentarlo e sottoporlo all’intubazione. Calcola il rapporto tra la lingua ed il palato. Più è alta la classe è più le vie orofaringea ed ipofaringea sono ostruite . Questa è , quindi, una utile informazione anche per il roncochirurgo che , di fronte ad un grado Mallampati elevato, sa di dover utilizzare per l’intervento una tecnica che intervenga anche sulle aree più basse dell’orofaringe.
5. Anamnesi roncologica. E’ un esame strumentale che si esegue introducendo una piccola sonda attraverso il naso (endoscopio flessibile) che visualizza l’interno delle cavità nasali l’orofaringe (il palato molle e le tonsille dalla parte posteriore)l’ipofaringe (la base della lingua) e la laringe.
Si fa eseguire al paziente, durante l’esame, una inspirazione a bocca chiusa (manovra di Muller) che simula il collasso delle vie aeree superiori: si possono , in tal maniera, individuare le aree di collasso che sono classificate in una scala di gravità.
Un esame più accurato è la “sleep endoscopy”; si esegue in sala operatoria: dopo aver indotto farmacologicamente il sonno nel paziente. Si ripete l’endoscopia osservando quali aree collassano durante un sonno reale , senza simulazioni come sopra descritto.
6. Studio poligrafico del sonno. Se gli esami su esposti confermano il sospetto diagnostico il paziente dovrà sottoporsi ad uno studio notturno del sonno. Esso si può svolgere secondo diverse metodiche, a seconda delle disponibilità del Centro. I Servizi di Medicina del Sonno eseguono la polisonnografia, registrando diversi parametri dall’elettroencefalogramma, ecg, rumore , respiratorio, flusso oro-nasale, movimenti del torace, dell’addome, del corpo, etc. Esistono sistemi , scientificamente validati, ma meno fastidiosi e complicati nell’esecuzione, come il recente PAT100 che è un semplice bracciale, che indossato durante la notte, fornisce uno studio del sonno. Per ulteriori approfondimenti consiglio di visitare il sito italiano della medicina del sonno. In tale sede va detto che tale esame è fondamentale perché stadia la gravità dell’OSAS. Il marker è il numero di apnee/ipopnee all’ora durante il sonno (RDI). Un RDI al di sotto di 5 di solito non desta molte preoccupazioni, tra 5 e 15 configura una OSAS lieve, tra 15 e 30 una OSAS moderata, oltre 30 una OSAS grave.
7. Sleep Endoscopy. E’ un esame introdotto da pochi anni nello studio del paziente roncopatico. Esso si ripropone di creare le condizioni del russamento e delle apnee per potere eseguire uno studio quanto più aderente a quello che accade di notte. L’esame è condotto in sala operatoria, un anestesista induce il sonno indondendo endovena un farmaco ipnotico.
Si attende quindi che il paziente inizi a russare e si procede con una endoscopia con ottica flessibile.
La Sleep Endoscopy è indicata quando non vi siano perfette corrispondenze tra dati clinici e strumentali (ad esempio alto RDI e scarsa sonnolenza o viceversa) e per evidenziare, quando presente, il collasso della laringe che può essere , a volte, determinante nella genesi delle apnee.
L’esame è sempre preceduto da una valutazione clinica da parte dell’anestesista.
L’esame è controindicato per i pazienti affetti da gravi patologie cardio-vascolari , da una obesità grave e quelli non candidati al trattamento chirurgico.

Solo dopo aver raccolto le informazioni:
• Anamnestiche
• Cliniche
• Strumentali
è possibile pianificare i rimedi, la opportuna strategia terapeutica per il paziente.
Essa non è mai univoca ma spesso multisede e multidisciplinare.
Se obeso il paziente dovrà dimagrire; ma di solito ciò non basta a far scendere l’RDI al di sotto di 10 e , quindi, a guarire la patologia.
A seconda dell’età del paziente , delle sue esigenze, e della sue scelte si dovrà optare per una terapia medica-protesica o chirurgica.

Le opzioni sono:
• la chirurgia del naso , dell’orofaringe e dell’ipofaringe (roncochirurgia) più o meno complesse a seconda della gravità della patologia e delle condizioni cliniche del paziente;
• la CPAP cioè un ventilatore che deve essere applicata tutte le notti al volto del paziente. Essa spinge aria con pressione positiva e non fa collassare le vie aeree.
• Terapia protesica ortodontica: dispositivi notturni che avanzano la mandibola non facendo cadere in dietro il palato e la lingua prevenendo così l’ostruzione respiratoria.

Arrivederci a presto e grazie della vostra attenzione.

a cura del Dott. Domenico Di Maria
otorino


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